Cuarentena y discriminacion

Debo mencionar que soy un admirador de la carrera y trabajo de Jorge Ramos a quien considero uno de los periodistas más serio y responsable en los Estados Unidos. Además,(y aunque es harina de otro costal) me identifico con las ideas presentadas en su libro “Sin Fronteras”. Sin embargo hasta cierto punto estoy en desacuerdo respecto a lo que parecen las conclusiones que se derivan de esta entrevista, y aunque respeto el sentimiento de la entrevistada no creo que se tratara de un hecho de discriminacion.
Primero que nada hay que aclarar el significado de dos conceptos desde el punto de vista de control de infecciones y de salud pública: aislamiento y cuarentena.
Aislamiento es la separación del resto de la población susceptible de individuos con manifestaciones de la enfermedad infecciosa que se pretende controlar. Es decir, si un individuo tiene síntomas de influenza (fiebre, tos, dolores musculares, etc.) el individuo es separado de aquellos sanos para evitar la trasmisión de la enfermedad. El punto pues es que el aislamiento esta dirigido a individuos sintomáticos durante el periodo que se considera que pueden estar transmitiendo la enfermedad, tiempo que es variable dependiendo de cada enfermedad infecciosa y del tratamiento suministrado.
Cuarentena consiste en la separación (“aislamiento”) de individuos asintomático expuestos (o potencialmente expuestos) a una enfermedad, es decir antes de presentar manifestaciones de la misma (durante el periodo de incubación de la enfermedad). Teóricamente, algunos de estos individuos iniciaran la manifestaciones de la enfermedad durante este tiempo de cuarentena y podrán ser identificados y aislados de los demás (y tratados).
Como se ve la idea de ambos conceptos es disminuir la trasmisión de enfermedades infecciosas.
La efectividad de ambas medidas es variable dependiendo de la enfermedad infecciosa en particular y tendría que ver con el periodo de incubación (tiempo entre la adquisición del agente infeccioso y el inicio de síntomas), y de la transmisibilidad del agente infeccioso. Incluyo en la transmisibilidad no solamente si es altamente o no transmisible (R0), sino también el modo de transmisión (a través de vectores, aérea, gotas, contacto, etc.) y del momento en particular en relación al inicio de los síntomas en que la enfermedad comienza a ser transmitida: Por ejemplo, el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS por sus siglas en ingles) tiene un periodo de incubación de aproximadamente 4 a 10 días y la transmisibilidad se inicia una vez comenzados los síntomas, mientras que en el caso de la influenza el periodo de incubación es muy corto (1-4 días) y la transmisión se inicia antes (1 día en promedio) del inicio de los síntomas.
Así pues, en teoría, seria mas factible controlar o abortar una epidemia de SARS usando las medidas de aislamiento y cuarentena que una de influenza.
La efectividad de la cuarentena como medida para el control de una epidemia de influenza ha sido estudiada basado en datos históricos de las pandemias anteriores (fue aplicada de diversas maneras, intensidad y momento durante la pandemia de 1918 por ejemplo) y mas recientemente mediante el uso de modelos matemáticos (hay que decir que no solo se ha analizado el tema de la cuarentena sino también el de restricciones de viajes, entre otros, los cuales durante el episodio de la Influenza A H1N1 iniciado en México fueron intentados también por otros países). Las conclusiones sobre la aplicabilidad (en el caso de la cuarentena se aplica cuando se debe pero también cuando se puede) y efectividad de la cuarentena en el caso de la influenza dan resultado variables, y en el caso de las restricciones de viajes, la medida no pareciera ser efectiva.
En la situación particular de la medida de cuarentena tomada por las autoridades chinas contra los pasajeros del avión que eran mexicanos hay que tomar en cuenta varios aspectos: primero, México era el epicentro de la epidemia y la mayoría de los casos reportados hasta ese momento de una u otra manera parecían tener alguna relación con visitas a México o contactos con personas de esta nacionalidad. Segundo, el Gobierno Mexicano había tomado medidas agresivas (yo diría de manera bien responsable y a un alto costo economico para ese pais lo cual habla bien de la seriedad con la que se atendio el problema en Mexico) debido en parte a la magnitud del problema en ese país, la incertidumbre sobre la información (en particular en lo que se refería a la severidad y mortalidad de esta enfermedad) y las posibles implicaciones respecto a inicio de una pandemia. Tercero, la Organización Mundial de la Salud había considerado el problema seriamente al punto que había elevado el nivel de alerta a la fase prepandemica (fase 5) y finalmente, pero a mi modo de ver muy importante, los chinos ha pasado por la experiencia del SARS en el 2003 y de la influenza aviar (H5N1) desde 1997, con su alta letalidad y costos en vida humanas (la influenza aviar, aun circulado, carga una mortalidad de entre el 50-60 %) y económicas: el costo estimado de la epidemia de SARS en Canadá, Singapur, China y Hong Kong ha sido estimado en 30-50 mil millones de dólares. Visto de esta manera las autoridades sanitarias chinas actuaron muy agresivamente para evitar la introducción de una nueva enfermedad infecciosa potencialmente severa (de acuerdo a las informaciones disponibles hasta ese momento) en ese país y no una acción discriminatoria contra el pueblo mexicano.

Referencias:

1. Markel, H. Nonpharmaceutical Influenza Mitigation Strategies, US Communities,1918–1920 Pandemic. EID 2006, 12: 1961-64.
2. Hatchett, H. Public health interventions and epidemic intensity
during the 1918 influenza pandemic.
www.pnas.org_cgi_doi_10.1073_pnas.0610941104
3. Fraser, C. Factors that make an infectious disease outbreak controllable. www.pnas.org_cgi_doi_10.1073_pnas.0307506101
4. T Déirdre Hollingsworth. Will travel restrictions control the international spread of pandemic influenza? Nature Medicine 2006, 12: 497-499.

Influenza H1N1: Amenaza Pandémica

El virus:

Es un virus de influenza A cuyo RNA contiene piezas de material genético similares al de un virus de influenza humana (visto por primera vez en Nueva Caledonia en 1999), dos virus de influenza porcina que han circulado por varios años en Asia y Wisconsin y de un virus de influenza aviar. Se considera un virus nuevo. Sus moléculas de hemaglutinina y neuroaminidasa son derivados del virus porcino y aunque virus de influenza H1N1 han circulado recientemente en el mundo (incluso esta incorporados en la vacuna de influenza) esta estructura de H1N1 seria nueva y por lo tanto la población no tiene inmunidad contra este virus, ni la misma ha sido conferida por las vacunas de influenza anuales administradas hasta ahora.


Mortalidad:

Los primeros casos de esta enfermedad fueron detectados en México a mediados del mes de Marzo del 2009. Los primeros datos sugirieron una mortalidad de aproximadamente 10 % en aquellos afectados en México (como referencia SARS tuvo una mortalidad de 10 % , la mortalidad por influenza aviar (H5N1) es de aproximadamente 50 % ). Afortunadamente la mortalidad observada en el resto del mundo no es alta y parece que la virulencia de esta enfermedad no es más alta que el de la influenza estacionaria.
Es importante mencionar que es difícil realizar estimados exactos de la mortalidad y morbilidad de una enfermedad nueva de al inicio del brote epidémico de rápido crecimiento por varias razones: la identificación de casos depende en un principio de diagnostico sindrómico, el número de afectados puede no ser determinado de forma precisa. Por ejemplo, pacientes con infección leve puede no buscar ayuda médica y por lo tanto no ser identificados como casos, es decir los casos reportados representan los más severos. Es lo que se conoce como sesgo de información.


El curso de una epidemia:


Para que una epidemia se mantenga es necesario que cada infectado sea capas de infectar en promedio por lo menos a una persona más. Si es menos de una persona la epidemia tiende a extinguirse. Es lo que se ha dado a llamar: R0 (numero reproductivo básico) y es el numero promedio de nuevos casos de infecciones producidas al introducir un agente infeccioso en una población susceptible. Matemáticamente, R0 se puede expresar:

R0 = k . β . D

Donde k representa la tasa de contacto efectivo
β representa la eficacia de transmisión y
D la duración de la enfermedad. Mientras mas alto sea k, β o D mayor será el numero de infectados nuevos (R0) y mas difícil controlar la epidemia. Así pues lo necesario para controlar la epidemia es lograr que el numero reproductivo sea menor a 1 (es decir que en promedio, el numero de caso nuevos generados por cada individuo infectado sea menor 1).

El R0 calculado para la epidemia de influenza A H1N1 en México es de 1.8.

Ahora: ¿como podemos disminuir el numero reproductivo?

1. Disminuyendo la tasa de contacto efectivo (k) mediante el uso de aislamiento, cuarentena y distanciamiento social.
2. Reduciendo la eficacia de transmisión (β) a través del uso de equipos de protección personal (tapa boca, etc. uso de lavado de manos) y finalmente
3. Acortando la duración de la enfermedad (D) con el uso de profilaxia y tratamiento antiviral.

A ello debemos agregar el uso de vacunas (si están disponible) lo cual disminuiría el pool de personas susceptibles a ser infectadas.

Estas son las bases de las medidas de salud pública a tomar (y que se han estado utilizando).

Ahí viene el lobo

Una vez mas un virus de influenza dispara las alarmas mundiales y, por momentos por lo menos, se teme lo peor.

La palabra virus viene del latín virus que significa veneno o toxina. Es una partícula biológica que en líneas generales tiene una capsula o envoltura en cuyo interior se encuentra una molécula de ADN o RNA entre otros tipos de proteínas. A diferencia de las bacterias o seres vivos superiores los virus no son capaces de reproducirse por si solos y necesitan de la maquinaria genética de otra célula (por ejemplo la de la vía respiratoria) para reproducir mas partículas virales (llamados viriones). Es decir el virus secuestra a la célula y la hace replicar su propio material genético.

El virus de Influenza:

Los virus de la influenza pertenecen a la familia orthomixoviridade y se distribuyen en tres géneros: influenzavirus A, Influenzavirus B e influenzavirus C que se corresponden a los tres tipos de influenza: A, B y C. La influenza tipo A fue identificada por primera vez en el año 1933 y afectan animales y humanos. Ellos son responsables de epidemias y los únicos responsables de las pandemias de influenza. Los virus de influenza B fueron identificados por primera vez en 1940. Afectan fundamentalmente a los humanos y son capaces de producir epidemias moderadas pero no pandemias. Los virus de influenza C rara vez causan infecciones en humanos y primariamente afectan a ciertos animales.

Los virus de influenza A a su vez tienen diferentes subtipos lo cual depende de ciertas glicoproteínas que se encuentran localizadas en la envoltura del virus. Estas glicoproteínas se denominan Hemaglutinina (HA) y Neuroaminidasa (NA). La función de la HA es permitir la unión del virus a la célula a infectar (por ejemplo a las células del tracto respiratorio), permite la fusión del virus con dicha célula y a su vez desde el punto de vista del organismo infectado es el componente que es reconocido por el sistema inmune y contra la cual esta dirigida la producción de anticuerpos del individuo lo cual permitirá la resolución de la infección. La NA es necesaria para que los nuevos virus puedan ser liberados por las células para difundirse y entrar en otras células y continuar el proceso infeccioso.

Existen 16 tipos de HA y 9 tipos de NA identificados hasta ahora y los virus de influenza pueden tener diversas combinaciones de estas proteínas. Las aves silvestres, especialmente acuáticas son capaces de albergar virus con cualquiera de estas combinaciones (incluyendo varios al mismo tiempo) muchas veces sin causar enfermedad aparente en estas aves. Otros animales (caballos, cerdos, etc.) son solo capaces de infectarse o albergar un número limitado de combinaciones y en el caso del hombre solo los virus con combinaciones H1N1, H2N2 y H3N2 han sido capaces de infectarlos.

Los virus de influenza son capaces de mutar o realizar combinaciones genéticas entre ellos. Cuando nos referimos a mutar queremos decir que se suceden cambios en la estructura de las proteínas HA o NA u otras proteínas estructurales del virus. Cuando nos referimos a recombinaciones queremos decir transferencias de fragmentos completos de material genético de un virus a otros. Cuando los cambios son relativamente pequeños nos referimos a variación antigénica. Cuando son más significativos nos referimos a variación genética. Es gracias a la variación antigénica que los virus de la influenza cambian constantemente, creando diferentes tipos de linaje y explica que podamos sufrir año tras año de infecciones por este virus y que la vacuna de la influenza tenga que ser adaptada o modificada anualmente dependiendo de los tipos de virus de influenza de mayor circulación en el momento. Las variaciones genéticas pueden potencialmente dar origen a un virus de influenza diferente a los circulantes en el momento y por los tanto potenciales causas de pandemias.


Que son las Pandemias:

El termino pandemia deriva del griego pan (todos) y demos (población) y hace referencia a un proceso infeccioso que se extiende a través de la población de regiones geográficas amplias o mundialmente. En general se consideran que tres condiciones deben existir para que una pandemia se desarrolle:

1. Aparición de un agente infeccioso nuevo en la población (por lo tanto toda o gran parte la población podría ser susceptible a enfermarse)
2. Que el agente infeccioso sea capas de infectar seres humanos, muchas veces causando enfermedad severa.
3. Que el agente infeccioso sea capaz de propagarse eficientemente entre humanos.

Estas tres características se dieron en el caso de la reciente epidemia de Influenza A H1N1: un virus nuevo (aunque virus del tipo H1N1 has estado circulando en la población este virus tiene componentes HA y NA totalmente nuevos para el humano al ser derivados de los cerdos), el virus infecta a humanos y causa enfermedad en ellos (aunque ahora entendemos que no con la severidad originalmente reportada desde México) y finalmente la enfermedad se transmite eficientemente entre humanos. Recordemos (y usemos como comparación) que en 1997 se empezaron a identificar infecciones humanas asociadas con el virus de influenza H5N1 que usualmente solamente afecta aves. Este virus cuando ha infectado a humanos es altamente patógeno, es decir causa enfermedad severa y alta mortalidad (hasta ahora la mortalidad en humanos cuando han sido infectado por este virus ronda el nivel de 50%, aunque cierta disminución en la mortalidad se ha notado últimamente). Así pues este virus H5N1 ha cumplido con las dos primeras condiciones para una pandemia. Sin embargo hasta ahora no ha sido capaz de transmitirse de manera eficiente y sostenida entre humanos (las infecciones se han realizado de aves a humanos en situaciones de estrecha convivencia entre ellos y solo en casos excepcionales ha existido caso donde se sospecha la transmisión entre un humano a otro) lo cual ha prevenido hasta ahora una pandemia con este virus y las infecciones se han mantenido en áreas geográficas localizadas.

Con respecto a la influenza, la primera pandemia registrada se documento en 1580 y desde entonces se han presentado con periodicidad de cada 10 a 30 años. En el siglo pasado ocurrieron en 1918-19 (Gripe Española), producida por un virus de Influenza A H1N1 la cual produjo una mortalidad calculada entre 40 a 100 millones de personas en el mundo (aproximadamente 600 mil personas en los Estados Unidos), en 1957-58 (Gripe Asiática) producida por un virus de influenza A H2N2, con 1 a 4 millones de muertos a nivel mundial (70.000 en los Estados Unidos) y en 1968 (Gripe de Hong Kong) con 1-4 millones de muertos en el mundo (37 mil de ellos en los Estados Unidos) y la cual fue producido por un virus de Influenza A H3N2.

En 1976 se produjo el episodio de influenza porcina en los Estados Unidos que se inicia en soldados acuartelados en Fort Dix y que condujo a al inicio de una campaña de vacunación masiva en ese país. Al final hubo solo 500 casos con solo un fallecido. Se vacunaron alrededor de 40,000 personas antes que se cancelara el programa de vacunación debido a que los efectos secundarios y complicaciones de la vacunación fue mas alta de la esperada.

En 1977 se inicia la llamada Influenza Rusa (virus de Influenza A H1N1) la cual se extiende por el mundo pero afectando solamente a la población joven (posiblemente por la existencia de cierta inmunidad en personas de mayor edad).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido 6 niveles de alerta pandémica:

Fase 1 no hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas.

Fase 2 se caracteriza por la circulación entre los animales domésticos o salvajes de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia.

Fase 3 se caracteriza por la existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. La transmisión limitada de persona a persona puede producirse en algunas circunstancias como, por ejemplo, cuando hay un contacto íntimo entre una persona infectada y un cuidador que carezca de protección. Sin embargo, la transmisión limitada en estas circunstancias restringidas no indica que el virus haya adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesaria para causar una pandemia.

Fase 4 se caracteriza por la transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario". La capacidad de causar brotes sostenidos en una comunidad señala un importante aumento del riesgo de pandemia. Todo país que sospeche o haya comprobado un evento de este tipo debe consultar urgentemente con la OMS a fin de que se pueda realizar una evaluación conjunta de la situación y el país afectado pueda decidir si se justifica la puesta en marcha de una operación de contención rápida de la pandemia. La fase 4 señala un importante aumento del riesgo de pandemia, pero no significa necesariamente que se vaya a producir una pandemia.

Fase 5 se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas.

Fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia mundial.

En el periodo posterior al de máxima actividad, la intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. En este periodo, la pandemia parece remitir; sin embargo, no pueden descartarse nuevas oleadas, y los países han de estar preparados para una segunda ola.

Los primeros indicios de la Gripe Española (Pandemia de 1918-1919) ocurrieron durante la primavera de 1919 y esto fue seguido por una segunda ola de mucho mayor letalidad en el otoño (Septiembre a Noviembre de 1918) y en algunos países por una tercera ola menor en el invierno (primeros meses de 1919). La pandemia de 1957-1958 presento una segunda ola 2 meses después de la primera y la pandemia de 1968 presento una segunda ola 12 meses después de la primera.

Es importante entender que la pandemia como tal es un concepto asociado a la transmisión sostenida o eficiente del virus de la influenza de persona a persona, con una distribución geográfica amplia (prácticamente mundial) y un número creciente de casos. No necesariamente tiene que estar asociada a un incremento de la mortalidad (aunque frecuentemente ese es el caso). Obsérvese que la pandemia de 1968 causo en Estados Unidos un numero de muertos muy cercano al numero de muertes anuales causadas en este país por la influenza estacionaria (aproximadamente 36,000 muertes).


Como se transmite el virus de la influenza:

Existen cinco maneras básicas de transmisión de agentes infecciosos a saber: contacto, gotas, aérea, a través de vectores y vehículos comunes.

En el caso de la influenza el modo de transmisión es primariamente a través de gotas. Este tipo de transmisión se refiere a que cuando hablamos, reímos, tosemos, estornudamos etc. producimos gotas de saliva cargadas de agentes infecciosos los cuales son expulsadas hasta una distancia de aproximadamente 1.8 metros (3 a 6 pies) antes de caer al suelo o otras superficies horizontales y no ser aerosolizadas nuevamente. Estas gotas pueden impactar en la cara, mucosa nasal, mucosa bucal o conjuntiva de otra personas que se encuentren a la distancia antes mencionada siendo capas de inocular el virus e iniciar el proceso infeccioso.

Alternativamente, el virus puede ser transmitido a través del contacto con secreciones respiratorias cargadas de partículas infecciosas que han sido depositadas en las superficies sólidas (mesas, manijas de puertas, pasamanos, jugetes,etc.) al estornudar sobre ellas o en nuestras manos o tocarlas después de tocarnos la nariz, las cuales una vez contactadas por las manos de personas susceptibles son inoculadas por sus dedos al tocarse la cara, la nariz, etc. Dependiendo de la característica de la superficie (tela, superficie poros o no porosa) y de las características ambientales (temperatura y humedad), el virus de influenza puede todavía contaminar nuestras manos por periodos de minutos a 24 horas mas o menos.

Existe alguna evidencia de que en ciertas circunstancias el virus de la influenza puede ser transmitido por aerosoles. En este tipo de transmisión, gotas muy pequeñas (menores de 5-10 micrones de diámetro) son producidas de la misma manera que se mencionó para el caso de transmisión por gotas pero al ser muy pequeñas pueden permanecer sostenidas en el aire por tiempos muy prolongados (horas) y pueden ser transportadas largas distancias por corrientes de aires y a través de los sistema de ventilación. Este tipo de transmisión es la descrita en el caso de tuberculosis.


Usualmente, las precauciones necesarias para prevenir la transmisión de influenza consisten en las llamadas precauciones estándar (lavado de manos antes y después del contacto con personas infectadas) y el uso de mascarilla quirúrgica cuando nos encontramos a una distancia menor o igual a 1.8 metros o seis pies de una persona infectada.

Debido a la potencial mayor letalidad de virus de influenza como el H5N1 (influenza aviar), y potencialmente de otros virus de influenza con capacidad pandémica (como se pensó originalmente del virus de influenza A H1N1 , y de las evidencias antes mencionadas, se ha sugerido el uso de precauciones de contacto (uso de guantes, batas desechables) y aéreas (aislamiento del paciente de se posible en un cuarto de presión negativa y uso de mascaras tipo N-95 cuando entremos al cuarto que alberga a uno de estos pacientes).

La Enfermedad:

La influenza tiene un periodo de incubación corto que en la mayoría de los casos es de 1-2 dias pero que puede extenderse a 7 días. Una vez cumplido el periodo de incubación las manifestaciones de la enfermedad pueden varia de síntomas muy leves a muy severos incluyendo enfermedad asintomática (pero capaz de transmitir la enfermedad a otros). Los síntomas incluyen fiebre, cefalea, malestar general y dolores musculares, tos, dolor de garganta, congestión nasal, etc. En algunas casos también se presentan signos gastrointestinales tales como nausea, vomito, diarrea y dolor abdominal (de hecho estos últimos síntomas no han sido infrecuentes en pacientes infectados con influenza A H5N1 (aviar).

Cualquier persona puede sufrir de la enfermedad pero existen ciertos grupos de riesgo de presentar enfermedad más severa o incluso muerte a saber, personas con enfermedades respiratoria, cardiovascular, inmunosupresiva previa, mujeres embarazadas y niños menores de 5 años o adultos mayores de 65 años de edad.

La influenza estacionaria puede afectar entre 5 y 20 % de la población de los Estados Unidos anualmente y en promedio 200,000 personas son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con esta infección con un número de muertes promedio de 36,000 personas por año.

No es posible distinguir la influenza de otros cuadros respiratorios causados por otros virus y por lo tanto es necesario realizar pruebas especificas para su diagnostico. Existen pruebas rápidas para el diagnostico (antígenos, etc.). Sin embargo estas pruebas antigénicas tienen una baja sensitividad. Para el diagnostico preciso del virus de Influenza A H1N1 es necesario la utilización de RT-PCR.

La enfermedad es tratable con antivirales (oseltamivir conocido como tamiflu® y zanamivir conocido comercialmente como ralenza®). Estos antivirales deben ser utilizados en las primeras 48 horas para obtener el máximo beneficio de estos medicamentos aunque existen algunos reportes que sugieren que se pueden obtener beneficios (disminución de la morbilidad y mortalidad) aun cuando el tratamiento se ha iniciado después de esas primeras 48 horas.