domingo, 19 de agosto de 2012




Este video muestra de forma rapida, clara y simpatica la informacion clave para entedender las pandemias de influenza. Es tomado de TakePart. Lamentablemente solo esta disponible en ingles.

sábado, 11 de diciembre de 2010

Creencias vs. ciencia


La Noticia. AFP. Diciembre 2, 2010: “Una docena de personas acusadas de haber importado el cólera a la región, que hasta el momento no lo tenía, fueron asesinadas a golpes de machete y a pedradas, y sus cuerpos fueron quemados en la calle”, indicó un inspector de la Policía haitiana. Los hechos tuvieron lugar en el departamento de Grand’Anse, en el suroeste de Haití. Los linchados son “personas acusadas de brujería vinculada al cólera. Según la turba, habrían sembrado una sustancia que propaga la enfermedad en la región”




Siglo XIX. 1817 – 1889: Durante el siglo XIX la gente vivía aterrorizada entre otras cosas por la enfermedad llamada cólera. La primera pandemia de cólera se inicia en India en 1817 y se extiende hacia otros países de Asia, llegando a Europa por primera vez en 1831 durante la segunda pandemia. En Rusia y Francia hubo protestas callejeras acusando al gobierno y a los médicos de utilizar los hospitales especialmente creados para tratar pacientes con cólera para asesinar a los pobres. En Inglaterra protestas similares acusaban a los médicos de disecar los cuerpos de los pacientes muertos de cólera. Para ese momento la teoría prevalente era que la enfermedad era transmitida a través del aire en forma de miasma. A partir de 1849 John Snow, un joven medico ingles empieza a interesarse en el tema y luego de tratar un número significativo de pacientes con cólera se plantea que la enfermedad es transmitida a través del consumo de agua o alimentos contaminados con el agente responsable de la enfermedad y que el mencionado agente seria excretado en alto numero en las heces y vómitos de los pacientes enfermos. Durante la epidemia de cólera que afecta a Londres nuevamente en 1854, Snow reconoce la oportunidad de demostrar su teoría y realiza su trabajo epidemiológico mas famoso y por el cual es reconocido hoy en día (incluso con el título de ser el padre de la epidemiologia moderna) con su famoso mapa, etc. describiendo la epidemia en el Golden Square en Londres. En todo caso, de la observación cuidadosa, fue a la conclusión lógica y de allí a buscar demostrar con datos científicos sus aseveraciones aun desconociendo los detalles de la microbiología. Nótese que la teoría de los gérmenes de Pasteur no sería expuesta hasta 1857. Pasaran casi 30 años más (1883) antes de que Robert Koch, formando parte de un equipo de científicos alemanes enviados a investigar una epidemia de cólera en Egipto, identificara al agente causante de la enfermedad: un bacilo en forma de coma al que llamo Vibrio cholerae. (Otro equipo de investigadores Franceses había salido en desbandada al producirse la muerte de uno de sus miembros!!).



Han pasado casi 180 años de aquella primera pandemia y más 120 años del descubrimiento hecho por Koch.



Siglo XXI. 2010: La primera epidemia de cólera en afectar Haití en por lo menos 100 años es reconocida en Octubre del 2010 y se extiende rápidamente desde el Departamento de Artibonite hacia el resto de la isla produciendo un número significativo de muertos, en un país recientemente devastado por un terrible terremoto en enero de este mismo año… Diversos grupos corren a colaborar, de manera responsable, a controlar la enfermedad de la cual ahora sabemos que la produce, como se transmite y que se puede hacer para tratarla y controlarla...no es fácil. Mientras tanto 12 personas son linchadas y en algunos casos sus cuerpos quemados en diversas áreas de Haití por ser acusados de propagar la enfermedad mediante brujería, los cascos azules de la ONU son acusados de introducir la enfermedad y han sido atacados, literalmente, por masas enardecidas. Surgen acusaciones sobre encubrimiento por parte de las Naciones Unidas que no consideran importante, pero si un factor de distracción, el investigar el origen exacto de esta nueva cepa en estos momentos. Un artículo recientemente publicado en el New England Jornal of Medicine (Diciembre 9, 2010) sugiere, basado en el uso de secuencias de ADN de la cepa causante del brote y comparándola con las secuencias de otras cepas, que la bacteria causante de la epidemia en Haití fue introducida por actividades humanas y desde una cepa de una región geográfica distante y que es poco probable que se haya originado debido a cambios climáticos en el área. Fidel Castro hace a la ONU responsable del problema en Haití y de su eventual extensión al resto de Latinoamérica. Hugo Chávez acusa y hace responsable al Gobierno de los Estados Unidos por realizar una prueba nuclear que habría causado el terremoto de Haití.


domingo, 5 de diciembre de 2010

Colera en Haiti

El brote de cólera en Haití fue confirmado el 21 de octubre de 2010. Comenzó en el Departamento de Artibonite, al norte de la capital de Puerto Príncipe, pero se ha extendido ya hasta esta ciudad. Se sospecha que el origen de la epidemia fue el Río Artibonite, donde algunas de las personas afectadas habían bebido agua. La cepa de Vibrio cholerae identificada en Haití, el biotipo O1 El Tor, resultó ser similar a cepas del sur de Asia , la cual también se ha visto en brotes en otros lugares: 2008-2009 en Zimbabue, 2009 en Zambia y Papua Nueva Guinea y este año en Pakistán y en África occidental y central.
Un equipo de las Naciones Unidas esta investigando las denuncias de que el cólera entro en Haití a través de individuos pertenecientes a las Fuerzas de Paz de las Naciones Unidas y provenientes de Nepal mediante fuga de agua residuales de una de sus bases que presuntamente contaminaron las aguas de rio. Es posible que el origen real de la cepa del cólera responsable del brote en Haití nunca pueda ser identificado pero al fin y al cabo, en los actuales momentos, es un punto de poco significado dado que las prioridad consiste en tratar a los pacientes y controlar la epidemia. Buenas prácticas de higiene, agua potable y saneamiento adecuado es todo lo que es necesario para prevenir las epidemias de cólera. La transmisión de persona a persona, incluso en hospitales y centros de salud es extremadamente raro. Debe tenerse en cuenta sin embargo que el acceso a agua limpia o el establecimiento de medidas de saneamiento adecuado son difíciles de lograr en este momento en Haití. Actualmente, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) no recomienda el uso de la vacunación de cólera en Haití como una respuesta de emergencia, pero reconoce que a medida que las condiciones pudieran cambiar, el uso de esta vacuna pudiera ser aconsejable en el futuro.
Estimaciones conservadoras indica que hay más de 300.000 casos de cólera en Haití en el presente, la mayoría de casos subclínicos, basado en estimaciones de la OPS de que existe un 1 caso clínico para cada 3 casos subclínicos. La tasa de letalidad ha sido calculada en 3,6% en hospitales y centros especializados de tratamiento de cólera (CTC), pero estos cálculos puede representar una subestimación ya que la mortalidad puede ser superior en centros de tratamiento no especializados. El brote continúa en plena actividad. En base a los cálculos de la OPS de una tasa de ataque de 2% y un total estimado de población en Haití de 10 millones de habitantes se calcula en 200.000 las infecciones clínicamente aparentes pero la carga comunitaria real podria llegar a cerca de 800.000 si se toma en cuenta las infecciones subclínicas. Una vez más, estos números pueden representar subestimaciones.
La cepa de V. cholerae. responsable del brote en Haití es resistente a las quinolonas pero sensible a las tetraciclinas y la azitromicina.
Por lo menos un caso de cólera ha sido diagnosticado en Miami-Dade County (Estados Unidos) y también en República Dominicana. Dado el nivel de saneamiento en los Estados Unidos no se espera que el cólera sea una amenaza significativa para este país. Es posible sin embargo que tome años eliminar totalmente el cólera de Haití.

Colera 2010


Vibrio cholerae es un microorganismo Gram-negativo, móvil, flagelado que prefiere el medio alcalino y solubre y que es responsable del cólera.

Es discutible desde cuando el cólera ha afectado a los seres humanos iniciándose probablemente en el subcontinente indio y el oriente medio. Lo que es cierto es que la primera pandemia de cólera comenzó en 1817 originándose en el delta del Rio Ganges y extendiéndose hacia el este hasta China y Filipinas, hacia el sur a las Islas Mauricio y Reunión y hacia el noreste hasta Persia y Turquía. Para 1823 China, Japón y Rusia Oriental estaba afectadas dandose asi la primera pandemia de cólera de que se tenga conocimiento. Desde entonces, se han producido seis pandemias más. Durante la segunda pandemia en 1830 gran parte de Europa fue afectado y cruzó el Atlántico para devastar a Canadá y desde allí extendiéndose hacia el sur para afectar a la mayoría de la costa este de lo que ahora se conoce como los Estados Unidos y desde este último también Cuba y México. Durante la tercera y cuarta pandemia el médico británico John Snow (para el momento ya bien conocido debido a su uso de éter para poner a los pacientes a dormir durante la cirugía y por ser el médico personal a la reina Victoria) comenzó a estudiar el cólera y mediante estudios epidemiológicos cuidadosos y el desarrollo de mapas concluyó en 1849, que la enfermedad era transmitidas por el agua contaminada y que la terrible epidemia de cólera en Londres en 1854 se había extendido a través del uso del agua municipal que se había contaminado insospechadamente con aguas negras. Sin embargo, no será hasta 1883, cuando la bacteria responsable del cólera fuera aislada por Robert Koch en Egipto. La llamó Vibrio cólerae debido a sus movimientos ondulantes. La séptima pandemia de cólera comenzó en Indonesia en 1961 y sigue su curso en la actualidad. El cólera reaparece en las Américas, como parte de la séptima pandemia, y después de más de 100 años de ausencia, en el Perú en 1991 durante una epidemia explosiva que se cree se inició cuando el flagelo fue transportado hasta nuestro continente por las aguas de lastre de los buques. Desde allí se extendió a otros países. Ahora, aun como parte de la Séptima pandemia, aparecio en Haití en Octubre del 2010 (en donde no había historia de la existencia de esta bacteria). Desde finales de 1992 se informó de una epidemia de cólera en Madras y otros sitios en India y Bangladesh y desde allí se extendió a otros países de Asia. Esta vez, sin embargo, el agente causal es el V. cholerae O139 y no el tradicional V. cholerae O1. Esto podría representar el inicio de una nueva (octava) pandemia.

El agente:

Vibrio cholerae es un bacilo curvo, gram-negativo, motil, flagelado, anaeróbico facultativo que prefiere el medio alcalino. Pertenece a la familia Vibrionaceae. Tiene entre otros un antígeno H flagelar y un antígeno O somático. Sólo este segundo antígeno distingue los vibrios patógenos de los no patógenos. El cólera sólo ha sido asociado con los antígenos O1 y O139.

El V. cholerae O1 se clasifica en tres serotipos (Inaba, Ogawa y Hikojima) basados en la presencia de antígenos somáticos (A, B y/o C) y en dos biotipos: Clásico, que es responsable de las seis primeras pandemias entre 1817 y 1923 y el biotipo El Tor, que es responsable no solo de epidemias esporádicas de cólera, sino también de la séptima pandemia que se inició en 1961. Los dos biotipos también varían en términos de la proporción de casos sintomáticos a casos asintomáticos que causan: el biotipo clásico causa un número igual de cada uno y el biotipo El Tor causa más infecciones asintomáticas con una proporción de aproximadamente 20 a 100 asintomáticos por cada caso sintomático.



Patogénesis:
Los vibrios ingeridos en agua o alimentos contaminados deben pasar por el ácido estomacal antes de que sean capaces de colonizar la parte proximal del intestino delgado. El número de microorganismos que se requiere para causar infección es variable con más microorganismos necesarios (1000 a 1000000) cuando el vehículo es el agua que cuando se trata de alimentos (100 a 10000). Como la acidez gástrica funciona como un factor de protección, las condiciones que disminuyen esta acidez colocan a los pacientes en un mayor riesgo de infección (gastritis crónica inducida por Helicobacter pylori, uso de antiácidos o bloqueadores de los receptores de histamina, gastrectomías, etc.). El vibrio coloniza el epitelio del intestino delgado valiéndose de diversos factores de virulencia. Aunque hay activación de aproximadamente 18 genes que estan implicados con la adaptación bacteriana a la supervivencia en el intestino, los dos factores de virulencia principales son la toxina del cólera y la toxin coregulated pili (TCP). El TCP es una estructura de proteínas filamentosas que se extiende desde la pared celular y se une a receptores en la mucosa y que con ayuda de la motilidad bacteriana logra penetrar el moco que cubre la mucosa. Las microcolonias de vibrios aumentan rápidamente en la superficie mucosa a 10000000 - 1000000000 bacterias por g. Con esta alta concentración de vibrios estrechamente conectados a la mucosa la enterotoxina puede ser eficientemente integrada directamente a las células de la mucosa. La toxina de cólera tiene una masa molecular de 84 000 kDa y consta de cinco subunidades de enlace (B) y de una fracción activa (A). Las subunidades B se unen a los receptores de gangliósido GM1 en la mucosa del intestino delgado y la subunidad A es transportada dentro de la célula donde activa la adenilato ciclasa. Esta activación con lleva a un aumento del AMP cíclico, seguido de un aumento en la secreción de cloro desde las células y la inhibición de la absorción de sodio por las células vellosas, que a su vez conduce a una avalancha masiva de líquido hacia el lumen intestinal. El volumen secretado supera la capacidad de absorción normal del intestino y el resultado es una diarrea acuosa. La mayoría de las secreciones provienen de intestino delgado, a pesar de que la toxina también inhibe la absorción de agua por el colon. El líquido diarreico contiene grandes cantidades de sodio, cloro, bicarbonato y potasio, pero poca proteína o células sanguíneas. La pérdida de líquido isotónico pero rico en electrolitos conduce a la disminución del flujo sanguíneo con la subsecuente disminución de la presión arterial y el desarrollo de shock. La pérdida de bicarbonato y potasio lleva a la acidosis metabólica y la hipopotasemia. Las heces de los pacientes de cólera contienen altas concentraciones de vibrios (hasta 100000000 bacterias / g de heces).

Epidemiología:
La plena comprensión de la epidemiología de cólera ha comenzado a entenderse solo recientemente a pesar de todos los años de conocimiento de la enfermedad. En regiones endémicas, como en el sur de Asia, el cólera es estacional, con brotes explosivos que se producen una vez o dos veces por año, dependiendo de la región. En situaciones endémicas y probablemente dependiendo de la inmunidad subyacente en la población, los casos de cólera tienden a concentrarse en los niños de 2 a 9 años y en mujeres en edad fértil (15 a 35 años). Cuando el cólera es introducido en poblaciones que carecen de inmunidad todas las edades son afectadas. Periódicamente, las infecciones se extienden a amplias áreas geográficas en el mundo dando origen a las pandemias y causando un gran número de muertos.

Hasta muy recientemente se creía que el ser humano era el único reservorio de cólera y que la bacteria era incapaz de persistir fuera de su huésped. De acuerdo con este concepto las epidemias se producirían después de una contaminación significativa de las fuentes de agua por individuos infectados. Lo que este concepto no era capaz de explicar era la aparición casi simultánea de la enfermedad en áreas a veces distantes (lo cual sugiere la existencia de un detonante ambiental) ni la naturaleza explosiva de los brotes.

Ahora ha quedado claro que el V. cholerae vive en ambientes acuáticos los cuales constituyen su reservorio natural y forma parte de la comunidad microbiana de agua salobre, donde viven en asociación con plancton en una forma inactiva y no cultivable pero sin embargo viable y también en la llamada forma rugosa de supervivencia. En estas condiciones las cepas O1 y no O1 (pero predominantemente cepas no O1 y formas no toxigenicas de cepas de O1) coexisten. Cuando las condiciones son favorable (temperatura, salinidad, disponibilidad de nutrientes, etc.) el vibrio puede cambiar a una forma metabólicamente activa y cultivable. Desde este entorno acuático, V. cholerae entra en contacto con los seres humanos donde pueden causar infección con una alta tasa de infeccion.

Pero, ¿cómo explicar la naturaleza explosiva de las epidemias? Una nueva hipótesis sugieren que existen dos estadios bacterianos: un estadio hiperinfeccioso (HI) y uno no hiperinfeccioso (N-HI). El Vibrio cholerae se convertiría en HI en su paso por el tracto gastrointestinal humano y se excretaría en altas cantidades en las heces. La dosis infecciosa requerida sería 700 veces menor en este estadio. Las bacterias en el medio ambiente se transformarian a estadio N-HI en un tiempo promedio de 18 horas. De acuerdo con modelos matemáticos, la combinación de ambos estadios en una comunidad con malas condiciones higiénicas podría explicar los brotes explosivos que se observa con frecuencia con el cólera.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio:
Después de un período de incubación de entre 12 horas a 5 días (más comúnmente: de 18 a 40 horas) el cólera se caracteriza por un inicio abrupto de diarrea acuosa profusa con un grado variable de deshidratación. Vómitos pueden ocurrir, y comúnmente se presentan después de la aparición de la diarrea y durante las primeras 6 a 12 horas de duración de la enfermedad clínica. La diarrea es acuosa, profusa y sin dolor. El volumen de heces puede alcanzar fácilmente de 500 a 1000 ml/h. fiebre no es una característica común y se llega a observar sólo en 5% al 20% de los casos y cuando lo hace no es usualmente muy alta. Debido a las pérdidas de agua rápida y significativa, los resultados del examen físico son consistentes con un grado variable de deshidratación: hipotensión, taquicardia con pulsos periféricos débiles, disminución de la turgencia de la piel, ojos hundidos, manos y pies arrugados, inquietud seguida de letargo, etc.

Los datos de laboratorio muestran hiponatremia, hipopotasemia (la cual puede empeorar significativamente después de que se inicia el tratamiento y la acidosis comienza a resolverse), evidencia de azotemia pre-renal, acidosis metabólica con anion gap elevado, hiperglicemia o hipoglicemia, etc. La forma más grave de la enfermedad, colera gravis, se desarrolla en una minoría de los pacientes y las formas más leves de la enfermedad pueden ser difíciles de distinguir de otras causas de gastroenteritis. Las infecciones con cepas Clásicas son generalmente más severas que aquellos con cepas de El Tor. La enfermedad clínicamente inaparente o infección asintomática oscila entre 4% y 22% de los casos, comúnmente entre los miembros del hogar de las personas con enfermedad aguda. La excreción asintomática de Vibrio puede durar de 1 a 2 semanas especialmente en aquellos pacientes que no son tratadas con antibióticos.

Diagnóstico:
El diagnóstico se logra mediante el cultivo del microorganismo a partir de las heces en medios selectivos tales como el agar thiosulfate citrate bile salts (TCBS) seguido de identificación mediante métodos bioquímicos y técnicas de aglutinación con el antisuero específico contra O1 y 0139. La microscopía de campo oscuro combinado con el uso de antisueros (que inmoviliza el vibrio) también puede ser de ayuda para un rápido diagnóstico presuntivo. Pruebas de antígeno y PCR también han sido utilizadas para el diagnóstico.

Tratamiento:
La mortalidad del cólera no tratado o incorrectamente tratado pueden llegar a ser tan alta como 50% y hay pruebas claras de que la capacitación en el reconocimiento de la enfermedad, en el calculo del grado de deshidratación, y en proporcionar adecuado y rápido tratamiento de hidratación es crucial para disminuir la mortalidad. El objetivo del tratamiento es evitar la deshidratación o restituir el nivel de hidratación apropiada. Esto puede lograrse mediante métodos orales o por vía intravenosa.

La terapia de hidratación consta de dos fases: sustitución rápida del déficit de líquido y electrolitos y mantenimiento de líquidos perdidos. La sustitución por vía intravenosa sólo se indica en casos severos.

La vía oral mediante la soluciónes de rehidratación oral (SRO) se recomiendan en casos de deshidratación leve a moderada.

El uso de antibióticos ha demostrado reducir la duración de la diarrea, la pérdida de volumen y la duración de la excreción de V. cholerae. Entre los antibióticos que pueden utilizarse se incluyen tetraciclinas (doxiciclina), trimethropim-sulfametoxazol, ciprofloaxacina y otra quinolonas, furazolidona y macrólidos como la eritromicina o la azitromicina. La resistencia a los antibióticos ha sido descrita y el nivel de resistencia a tetraciclinas en parte de la India, Bangladesh y África oriental son lo suficientemente alta como para evitar el tratamiento con este tipo de antibiótico, a menos que exista prueba de susceptibilidad. La cepa responsable de la epidemia en Haití es resistente a las quinolonas pero sensible a las tetraciclinas y la azitromicina.

Inmunidad:
La infección por V. cholerae confiere una fuerte inmunidad protectora principalmente dirigida contra el antígeno O (90%) en infecciones con V. cholerae O1 pero es débil e inespecífica tras la infección con O139. La inmunidad conferida por infecciones por cepas O1 no confiere inmunidad contra la cepa O139.

Vacunas:

Hasta la fecha, existen tres vacunas anticoléricas disponibles, todas orales, las cuales han demostrado ser seguras, inmunogénicas y eficaces. Estas vacunas han sido autorizadas y están disponibles en algunos países y son utilizadas principalmente por viajeros: 1. Vacuna WC/rBS ( celulas completas muertas de V. cholerae O1 en asociación con subunidad B recombinante de toxoide de cólera) administrada en dos dosis con una semana de intervalo entre las dosis y que proporciona protección entre 85-90% durante seis meses (disminuyendo luego), 2. Variante de la vacuna WC/rBS que no contiene la subunidad B y sólo es producida y usada en Vietnam y ha demostrado una eficacia de 66% a los ocho meses en un estudio realizado en 1992-1993 en Vietnam y 3. Vacuna CVD 103-HgR que consiste en celulas vivas atenuadas de una cepa de V. cholerae O1 genéticamente modificada y que confiere una protección de hasta el 95% contra V. cholerae O1 de ambos biotipos o serotipos con una dosis única oral.

El uso de las vacunas anticoléricas orales en situaciones de emergencia es aceptado, pero sigue siendo un reto. Las vacunas anticoléricas deben utilizarse en determinadas situaciones endémicas y epidémicas. El uso de estas vacunas debe ser solo complementario a las estrategias existentes para el control del cólera (practicas higienicas y sanitarias adecuadas y suministro de agua limpia, etc.)


Referencias:

1. Kaper JB, JMorris, M Levine: Cholera. Clin Microbiol Rev. 1995; 8: 48-86
2. Lipp EK, A Hug, RR Cowell: effects of Global climate on Infectious Disease: the cholera model. Clin Microbiol Rev. 2002; 15: 754-770.
3. Guerrant, Walker & Weller: Tropical Infectious Diseases: Principles Pathogens & Practice. 2nd Edition. Elsevier 2006.
4. Codeco CT, Coelho F. Trends in Cholera Epidemiology. PLoS Med. 2009; 3 (1) e42.

domingo, 24 de mayo de 2009

Cuarentena y discriminacion




Debo mencionar que soy un admirador de la carrera y trabajo de Jorge Ramos a quien considero uno de los periodistas más serio y responsable en los Estados Unidos. Además,(y aunque es harina de otro costal) me identifico con las ideas presentadas en su libro “Sin Fronteras”. Sin embargo hasta cierto punto estoy en desacuerdo respecto a lo que parecen las conclusiones que se derivan de esta entrevista, y aunque respeto el sentimiento de la entrevistada no creo que se tratara de un hecho de discriminacion.
Primero que nada hay que aclarar el significado de dos conceptos desde el punto de vista de control de infecciones y de salud pública: aislamiento y cuarentena.
Aislamiento es la separación del resto de la población susceptible de individuos con manifestaciones de la enfermedad infecciosa que se pretende controlar. Es decir, si un individuo tiene síntomas de influenza (fiebre, tos, dolores musculares, etc.) el individuo es separado de aquellos sanos para evitar la trasmisión de la enfermedad. El punto pues es que el aislamiento esta dirigido a individuos sintomáticos durante el periodo que se considera que pueden estar transmitiendo la enfermedad, tiempo que es variable dependiendo de cada enfermedad infecciosa y del tratamiento suministrado.
Cuarentena consiste en la separación (“aislamiento”) de individuos asintomático expuestos (o potencialmente expuestos) a una enfermedad, es decir antes de presentar manifestaciones de la misma (durante el periodo de incubación de la enfermedad). Teóricamente, algunos de estos individuos iniciaran la manifestaciones de la enfermedad durante este tiempo de cuarentena y podrán ser identificados y aislados de los demás (y tratados).
Como se ve la idea de ambos conceptos es disminuir la trasmisión de enfermedades infecciosas.
La efectividad de ambas medidas es variable dependiendo de la enfermedad infecciosa en particular y tendría que ver con el periodo de incubación (tiempo entre la adquisición del agente infeccioso y el inicio de síntomas), y de la transmisibilidad del agente infeccioso. Incluyo en la transmisibilidad no solamente si es altamente o no transmisible (R0), sino también el modo de transmisión (a través de vectores, aérea, gotas, contacto, etc.) y del momento en particular en relación al inicio de los síntomas en que la enfermedad comienza a ser transmitida: Por ejemplo, el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS por sus siglas en ingles) tiene un periodo de incubación de aproximadamente 4 a 10 días y la transmisibilidad se inicia una vez comenzados los síntomas, mientras que en el caso de la influenza el periodo de incubación es muy corto (1-4 días) y la transmisión se inicia antes (1 día en promedio) del inicio de los síntomas.
Así pues, en teoría, seria mas factible controlar o abortar una epidemia de SARS usando las medidas de aislamiento y cuarentena que una de influenza.
La efectividad de la cuarentena como medida para el control de una epidemia de influenza ha sido estudiada basado en datos históricos de las pandemias anteriores (fue aplicada de diversas maneras, intensidad y momento durante la pandemia de 1918 por ejemplo) y mas recientemente mediante el uso de modelos matemáticos (hay que decir que no solo se ha analizado el tema de la cuarentena sino también el de restricciones de viajes, entre otros, los cuales durante el episodio de la Influenza A H1N1 iniciado en México fueron intentados también por otros países). Las conclusiones sobre la aplicabilidad (en el caso de la cuarentena se aplica cuando se debe pero también cuando se puede) y efectividad de la cuarentena en el caso de la influenza dan resultado variables, y en el caso de las restricciones de viajes, la medida no pareciera ser efectiva.
En la situación particular de la medida de cuarentena tomada por las autoridades chinas contra los pasajeros del avión que eran mexicanos hay que tomar en cuenta varios aspectos: primero, México era el epicentro de la epidemia y la mayoría de los casos reportados hasta ese momento de una u otra manera parecían tener alguna relación con visitas a México o contactos con personas de esta nacionalidad. Segundo, el Gobierno Mexicano había tomado medidas agresivas (yo diría de manera bien responsable y a un alto costo economico para ese pais lo cual habla bien de la seriedad con la que se atendio el problema en Mexico) debido en parte a la magnitud del problema en ese país, la incertidumbre sobre la información (en particular en lo que se refería a la severidad y mortalidad de esta enfermedad) y las posibles implicaciones respecto a inicio de una pandemia. Tercero, la Organización Mundial de la Salud había considerado el problema seriamente al punto que había elevado el nivel de alerta a la fase prepandemica (fase 5) y finalmente, pero a mi modo de ver muy importante, los chinos ha pasado por la experiencia del SARS en el 2003 y de la influenza aviar (H5N1) desde 1997, con su alta letalidad y costos en vida humanas (la influenza aviar, aun circulado, carga una mortalidad de entre el 50-60 %) y económicas: el costo estimado de la epidemia de SARS en Canadá, Singapur, China y Hong Kong ha sido estimado en 30-50 mil millones de dólares. Visto de esta manera las autoridades sanitarias chinas actuaron muy agresivamente para evitar la introducción de una nueva enfermedad infecciosa potencialmente severa (de acuerdo a las informaciones disponibles hasta ese momento) en ese país y no una acción discriminatoria contra el pueblo mexicano.

Referencias:

1. Markel, H. Nonpharmaceutical Influenza Mitigation Strategies, US Communities,1918–1920 Pandemic. EID 2006, 12: 1961-64.
2. Hatchett, H. Public health interventions and epidemic intensity
during the 1918 influenza pandemic.
www.pnas.org_cgi_doi_10.1073_pnas.0610941104
3. Fraser, C. Factors that make an infectious disease outbreak controllable. www.pnas.org_cgi_doi_10.1073_pnas.0307506101
4. T Déirdre Hollingsworth. Will travel restrictions control the international spread of pandemic influenza? Nature Medicine 2006, 12: 497-499.

domingo, 10 de mayo de 2009

Influenza H1N1: Amenaza Pandémica



El virus:

Es un virus de influenza A cuyo RNA contiene piezas de material genético similares al de un virus de influenza humana (visto por primera vez en Nueva Caledonia en 1999), dos virus de influenza porcina que han circulado por varios años en Asia y Wisconsin y de un virus de influenza aviar. Se considera un virus nuevo. Sus moléculas de hemaglutinina y neuroaminidasa son derivados del virus porcino y aunque virus de influenza H1N1 han circulado recientemente en el mundo (incluso esta incorporados en la vacuna de influenza) esta estructura de H1N1 seria nueva y por lo tanto la población no tiene inmunidad contra este virus, ni la misma ha sido conferida por las vacunas de influenza anuales administradas hasta ahora.


Mortalidad:

Los primeros casos de esta enfermedad fueron detectados en México a mediados del mes de Marzo del 2009. Los primeros datos sugirieron una mortalidad de aproximadamente 10 % en aquellos afectados en México (como referencia SARS tuvo una mortalidad de 10 % , la mortalidad por influenza aviar (H5N1) es de aproximadamente 50 % ). Afortunadamente la mortalidad observada en el resto del mundo no es alta y parece que la virulencia de esta enfermedad no es más alta que el de la influenza estacionaria.
Es importante mencionar que es difícil realizar estimados exactos de la mortalidad y morbilidad de una enfermedad nueva de al inicio del brote epidémico de rápido crecimiento por varias razones: la identificación de casos depende en un principio de diagnostico sindrómico, el número de afectados puede no ser determinado de forma precisa. Por ejemplo, pacientes con infección leve puede no buscar ayuda médica y por lo tanto no ser identificados como casos, es decir los casos reportados representan los más severos. Es lo que se conoce como sesgo de información.


El curso de una epidemia:


Para que una epidemia se mantenga es necesario que cada infectado sea capas de infectar en promedio por lo menos a una persona más. Si es menos de una persona la epidemia tiende a extinguirse. Es lo que se ha dado a llamar: R0 (numero reproductivo básico) y es el numero promedio de nuevos casos de infecciones producidas al introducir un agente infeccioso en una población susceptible. Matemáticamente, R0 se puede expresar:

R0 = k . β . D

Donde k representa la tasa de contacto efectivo
β representa la eficacia de transmisión y
D la duración de la enfermedad. Mientras mas alto sea k, β o D mayor será el numero de infectados nuevos (R0) y mas difícil controlar la epidemia. Así pues lo necesario para controlar la epidemia es lograr que el numero reproductivo sea menor a 1 (es decir que en promedio, el numero de caso nuevos generados por cada individuo infectado sea menor 1).

El R0 calculado para la epidemia de influenza A H1N1 en México es de 1.8.

Ahora: ¿como podemos disminuir el numero reproductivo?

1. Disminuyendo la tasa de contacto efectivo (k) mediante el uso de aislamiento, cuarentena y distanciamiento social.
2. Reduciendo la eficacia de transmisión (β) a través del uso de equipos de protección personal (tapa boca, etc. uso de lavado de manos) y finalmente
3. Acortando la duración de la enfermedad (D) con el uso de profilaxia y tratamiento antiviral.

A ello debemos agregar el uso de vacunas (si están disponible) lo cual disminuiría el pool de personas susceptibles a ser infectadas.

Estas son las bases de las medidas de salud pública a tomar (y que se han estado utilizando).

Ahí viene el lobo



Una vez mas un virus de influenza dispara las alarmas mundiales y, por momentos por lo menos, se teme lo peor.

La palabra virus viene del latín virus que significa veneno o toxina. Es una partícula biológica que en líneas generales tiene una capsula o envoltura en cuyo interior se encuentra una molécula de ADN o RNA entre otros tipos de proteínas. A diferencia de las bacterias o seres vivos superiores los virus no son capaces de reproducirse por si solos y necesitan de la maquinaria genética de otra célula (por ejemplo la de la vía respiratoria) para reproducir mas partículas virales (llamados viriones). Es decir el virus secuestra a la célula y la hace replicar su propio material genético.

El virus de Influenza:

Los virus de la influenza pertenecen a la familia orthomixoviridade y se distribuyen en tres géneros: influenzavirus A, Influenzavirus B e influenzavirus C que se corresponden a los tres tipos de influenza: A, B y C. La influenza tipo A fue identificada por primera vez en el año 1933 y afectan animales y humanos. Ellos son responsables de epidemias y los únicos responsables de las pandemias de influenza. Los virus de influenza B fueron identificados por primera vez en 1940. Afectan fundamentalmente a los humanos y son capaces de producir epidemias moderadas pero no pandemias. Los virus de influenza C rara vez causan infecciones en humanos y primariamente afectan a ciertos animales.

Los virus de influenza A a su vez tienen diferentes subtipos lo cual depende de ciertas glicoproteínas que se encuentran localizadas en la envoltura del virus. Estas glicoproteínas se denominan Hemaglutinina (HA) y Neuroaminidasa (NA). La función de la HA es permitir la unión del virus a la célula a infectar (por ejemplo a las células del tracto respiratorio), permite la fusión del virus con dicha célula y a su vez desde el punto de vista del organismo infectado es el componente que es reconocido por el sistema inmune y contra la cual esta dirigida la producción de anticuerpos del individuo lo cual permitirá la resolución de la infección. La NA es necesaria para que los nuevos virus puedan ser liberados por las células para difundirse y entrar en otras células y continuar el proceso infeccioso.

Existen 16 tipos de HA y 9 tipos de NA identificados hasta ahora y los virus de influenza pueden tener diversas combinaciones de estas proteínas. Las aves silvestres, especialmente acuáticas son capaces de albergar virus con cualquiera de estas combinaciones (incluyendo varios al mismo tiempo) muchas veces sin causar enfermedad aparente en estas aves. Otros animales (caballos, cerdos, etc.) son solo capaces de infectarse o albergar un número limitado de combinaciones y en el caso del hombre solo los virus con combinaciones H1N1, H2N2 y H3N2 han sido capaces de infectarlos.

Los virus de influenza son capaces de mutar o realizar combinaciones genéticas entre ellos. Cuando nos referimos a mutar queremos decir que se suceden cambios en la estructura de las proteínas HA o NA u otras proteínas estructurales del virus. Cuando nos referimos a recombinaciones queremos decir transferencias de fragmentos completos de material genético de un virus a otros. Cuando los cambios son relativamente pequeños nos referimos a variación antigénica. Cuando son más significativos nos referimos a variación genética. Es gracias a la variación antigénica que los virus de la influenza cambian constantemente, creando diferentes tipos de linaje y explica que podamos sufrir año tras año de infecciones por este virus y que la vacuna de la influenza tenga que ser adaptada o modificada anualmente dependiendo de los tipos de virus de influenza de mayor circulación en el momento. Las variaciones genéticas pueden potencialmente dar origen a un virus de influenza diferente a los circulantes en el momento y por los tanto potenciales causas de pandemias.


Que son las Pandemias:

El termino pandemia deriva del griego pan (todos) y demos (población) y hace referencia a un proceso infeccioso que se extiende a través de la población de regiones geográficas amplias o mundialmente. En general se consideran que tres condiciones deben existir para que una pandemia se desarrolle:

1. Aparición de un agente infeccioso nuevo en la población (por lo tanto toda o gran parte la población podría ser susceptible a enfermarse)
2. Que el agente infeccioso sea capas de infectar seres humanos, muchas veces causando enfermedad severa.
3. Que el agente infeccioso sea capaz de propagarse eficientemente entre humanos.

Estas tres características se dieron en el caso de la reciente epidemia de Influenza A H1N1: un virus nuevo (aunque virus del tipo H1N1 has estado circulando en la población este virus tiene componentes HA y NA totalmente nuevos para el humano al ser derivados de los cerdos), el virus infecta a humanos y causa enfermedad en ellos (aunque ahora entendemos que no con la severidad originalmente reportada desde México) y finalmente la enfermedad se transmite eficientemente entre humanos. Recordemos (y usemos como comparación) que en 1997 se empezaron a identificar infecciones humanas asociadas con el virus de influenza H5N1 que usualmente solamente afecta aves. Este virus cuando ha infectado a humanos es altamente patógeno, es decir causa enfermedad severa y alta mortalidad (hasta ahora la mortalidad en humanos cuando han sido infectado por este virus ronda el nivel de 50%, aunque cierta disminución en la mortalidad se ha notado últimamente). Así pues este virus H5N1 ha cumplido con las dos primeras condiciones para una pandemia. Sin embargo hasta ahora no ha sido capaz de transmitirse de manera eficiente y sostenida entre humanos (las infecciones se han realizado de aves a humanos en situaciones de estrecha convivencia entre ellos y solo en casos excepcionales ha existido caso donde se sospecha la transmisión entre un humano a otro) lo cual ha prevenido hasta ahora una pandemia con este virus y las infecciones se han mantenido en áreas geográficas localizadas.

Con respecto a la influenza, la primera pandemia registrada se documento en 1580 y desde entonces se han presentado con periodicidad de cada 10 a 30 años. En el siglo pasado ocurrieron en 1918-19 (Gripe Española), producida por un virus de Influenza A H1N1 la cual produjo una mortalidad calculada entre 40 a 100 millones de personas en el mundo (aproximadamente 600 mil personas en los Estados Unidos), en 1957-58 (Gripe Asiática) producida por un virus de influenza A H2N2, con 1 a 4 millones de muertos a nivel mundial (70.000 en los Estados Unidos) y en 1968 (Gripe de Hong Kong) con 1-4 millones de muertos en el mundo (37 mil de ellos en los Estados Unidos) y la cual fue producido por un virus de Influenza A H3N2.

En 1976 se produjo el episodio de influenza porcina en los Estados Unidos que se inicia en soldados acuartelados en Fort Dix y que condujo a al inicio de una campaña de vacunación masiva en ese país. Al final hubo solo 500 casos con solo un fallecido. Se vacunaron alrededor de 40,000 personas antes que se cancelara el programa de vacunación debido a que los efectos secundarios y complicaciones de la vacunación fue mas alta de la esperada.

En 1977 se inicia la llamada Influenza Rusa (virus de Influenza A H1N1) la cual se extiende por el mundo pero afectando solamente a la población joven (posiblemente por la existencia de cierta inmunidad en personas de mayor edad).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido 6 niveles de alerta pandémica:

Fase 1 no hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas.

Fase 2 se caracteriza por la circulación entre los animales domésticos o salvajes de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia.

Fase 3 se caracteriza por la existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. La transmisión limitada de persona a persona puede producirse en algunas circunstancias como, por ejemplo, cuando hay un contacto íntimo entre una persona infectada y un cuidador que carezca de protección. Sin embargo, la transmisión limitada en estas circunstancias restringidas no indica que el virus haya adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesaria para causar una pandemia.

Fase 4 se caracteriza por la transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario". La capacidad de causar brotes sostenidos en una comunidad señala un importante aumento del riesgo de pandemia. Todo país que sospeche o haya comprobado un evento de este tipo debe consultar urgentemente con la OMS a fin de que se pueda realizar una evaluación conjunta de la situación y el país afectado pueda decidir si se justifica la puesta en marcha de una operación de contención rápida de la pandemia. La fase 4 señala un importante aumento del riesgo de pandemia, pero no significa necesariamente que se vaya a producir una pandemia.

Fase 5 se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas.

Fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia mundial.

En el periodo posterior al de máxima actividad, la intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. En este periodo, la pandemia parece remitir; sin embargo, no pueden descartarse nuevas oleadas, y los países han de estar preparados para una segunda ola.

Los primeros indicios de la Gripe Española (Pandemia de 1918-1919) ocurrieron durante la primavera de 1919 y esto fue seguido por una segunda ola de mucho mayor letalidad en el otoño (Septiembre a Noviembre de 1918) y en algunos países por una tercera ola menor en el invierno (primeros meses de 1919). La pandemia de 1957-1958 presento una segunda ola 2 meses después de la primera y la pandemia de 1968 presento una segunda ola 12 meses después de la primera.

Es importante entender que la pandemia como tal es un concepto asociado a la transmisión sostenida o eficiente del virus de la influenza de persona a persona, con una distribución geográfica amplia (prácticamente mundial) y un número creciente de casos. No necesariamente tiene que estar asociada a un incremento de la mortalidad (aunque frecuentemente ese es el caso). Obsérvese que la pandemia de 1968 causo en Estados Unidos un numero de muertos muy cercano al numero de muertes anuales causadas en este país por la influenza estacionaria (aproximadamente 36,000 muertes).


Como se transmite el virus de la influenza:

Existen cinco maneras básicas de transmisión de agentes infecciosos a saber: contacto, gotas, aérea, a través de vectores y vehículos comunes.

En el caso de la influenza el modo de transmisión es primariamente a través de gotas. Este tipo de transmisión se refiere a que cuando hablamos, reímos, tosemos, estornudamos etc. producimos gotas de saliva cargadas de agentes infecciosos los cuales son expulsadas hasta una distancia de aproximadamente 1.8 metros (3 a 6 pies) antes de caer al suelo o otras superficies horizontales y no ser aerosolizadas nuevamente. Estas gotas pueden impactar en la cara, mucosa nasal, mucosa bucal o conjuntiva de otra personas que se encuentren a la distancia antes mencionada siendo capas de inocular el virus e iniciar el proceso infeccioso.

Alternativamente, el virus puede ser transmitido a través del contacto con secreciones respiratorias cargadas de partículas infecciosas que han sido depositadas en las superficies sólidas (mesas, manijas de puertas, pasamanos, jugetes,etc.) al estornudar sobre ellas o en nuestras manos o tocarlas después de tocarnos la nariz, las cuales una vez contactadas por las manos de personas susceptibles son inoculadas por sus dedos al tocarse la cara, la nariz, etc. Dependiendo de la característica de la superficie (tela, superficie poros o no porosa) y de las características ambientales (temperatura y humedad), el virus de influenza puede todavía contaminar nuestras manos por periodos de minutos a 24 horas mas o menos.

Existe alguna evidencia de que en ciertas circunstancias el virus de la influenza puede ser transmitido por aerosoles. En este tipo de transmisión, gotas muy pequeñas (menores de 5-10 micrones de diámetro) son producidas de la misma manera que se mencionó para el caso de transmisión por gotas pero al ser muy pequeñas pueden permanecer sostenidas en el aire por tiempos muy prolongados (horas) y pueden ser transportadas largas distancias por corrientes de aires y a través de los sistema de ventilación. Este tipo de transmisión es la descrita en el caso de tuberculosis.


Usualmente, las precauciones necesarias para prevenir la transmisión de influenza consisten en las llamadas precauciones estándar (lavado de manos antes y después del contacto con personas infectadas) y el uso de mascarilla quirúrgica cuando nos encontramos a una distancia menor o igual a 1.8 metros o seis pies de una persona infectada.

Debido a la potencial mayor letalidad de virus de influenza como el H5N1 (influenza aviar), y potencialmente de otros virus de influenza con capacidad pandémica (como se pensó originalmente del virus de influenza A H1N1 , y de las evidencias antes mencionadas, se ha sugerido el uso de precauciones de contacto (uso de guantes, batas desechables) y aéreas (aislamiento del paciente de se posible en un cuarto de presión negativa y uso de mascaras tipo N-95 cuando entremos al cuarto que alberga a uno de estos pacientes).

La Enfermedad:

La influenza tiene un periodo de incubación corto que en la mayoría de los casos es de 1-2 dias pero que puede extenderse a 7 días. Una vez cumplido el periodo de incubación las manifestaciones de la enfermedad pueden varia de síntomas muy leves a muy severos incluyendo enfermedad asintomática (pero capaz de transmitir la enfermedad a otros). Los síntomas incluyen fiebre, cefalea, malestar general y dolores musculares, tos, dolor de garganta, congestión nasal, etc. En algunas casos también se presentan signos gastrointestinales tales como nausea, vomito, diarrea y dolor abdominal (de hecho estos últimos síntomas no han sido infrecuentes en pacientes infectados con influenza A H5N1 (aviar).

Cualquier persona puede sufrir de la enfermedad pero existen ciertos grupos de riesgo de presentar enfermedad más severa o incluso muerte a saber, personas con enfermedades respiratoria, cardiovascular, inmunosupresiva previa, mujeres embarazadas y niños menores de 5 años o adultos mayores de 65 años de edad.

La influenza estacionaria puede afectar entre 5 y 20 % de la población de los Estados Unidos anualmente y en promedio 200,000 personas son hospitalizadas por complicaciones relacionadas con esta infección con un número de muertes promedio de 36,000 personas por año.

No es posible distinguir la influenza de otros cuadros respiratorios causados por otros virus y por lo tanto es necesario realizar pruebas especificas para su diagnostico. Existen pruebas rápidas para el diagnostico (antígenos, etc.). Sin embargo estas pruebas antigénicas tienen una baja sensitividad. Para el diagnostico preciso del virus de Influenza A H1N1 es necesario la utilización de RT-PCR.

La enfermedad es tratable con antivirales (oseltamivir conocido como tamiflu® y zanamivir conocido comercialmente como ralenza®). Estos antivirales deben ser utilizados en las primeras 48 horas para obtener el máximo beneficio de estos medicamentos aunque existen algunos reportes que sugieren que se pueden obtener beneficios (disminución de la morbilidad y mortalidad) aun cuando el tratamiento se ha iniciado después de esas primeras 48 horas.